安徽一化企发生中毒窒息事故致5死1伤！事故调查报告发布

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7月14日

安徽省应急管理厅发布了

《安徽马鞍山金星钛白（集团）有限公司

“3•10”较大中毒和窒息事故调查报告》

3月10日13时30分许

安徽省马鞍山市慈湖高新区

安徽金星钛白集团有限公司

在进行罐体检修作业时

发生一起中毒和窒息事故

造成5死1伤

直接经济损失1018 万元

一、事故直接原因

金星钛白公司作业人员违反受限空间作业安全管理规定，在未采取有效安全隔离措施、未进行有效通风、未进行气体检测、未按标准要求佩戴个体防护装备的情况下，进入1号泥浆桶内作业，因吸入硫化氢等有毒气体导致事故发生；施救人员在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。

二、硫化氢的来源分析

1. 在钛精矿酸解过程中，矿中的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氢，随酸解尾气去尾气碱洗处理，少量未反应的硫化物和溶解在钛液中的硫化氢随泥浆进入泥浆桶。

2. 在泥浆桶中，泥浆被搅拌和蒸汽加热，少量未反应的硫化物与泥浆中稀硫酸继续反应生成的硫化氢和溶解在钛液中的硫化氢逸出。

3. 事故发生时，2号和3号泥浆桶正常生产，其与1号泥浆桶的尾气管道相互联通，且该管道上未安装引风机。1号泥浆桶检维修时，来自2号、3号泥浆桶含有硫化氢等有毒物质的废气窜入1号泥浆桶内造成聚集。

▲三座泥浆桶尾气管道相互联通

三、有关责任人员和责任单位的处理建议

1. 黄某海其在未确认安全措施是否落实的情况下代替作业负责人在《动火安全作业票》上签名，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任；尹某程、陶某明，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕；刘某、吴某军已被司法机关采取措施；王某龙等9名事故企业相关责任人，被依法处罚；安徽金星钛白（集团）有限公司，对事故发生负有责任，建议由马鞍山市应急管理局对其进行处罚。2. 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

四、事故主要教训

1. 企业安全管理混乱

企业主要负责人多公司同时任职，安全管理领导不力。公司安全管理机构设置和安全管理人员配备不符合有关要求。公司安全生产规章制度不健全，制度未有效落实。安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实流于形式。安全教育培训流于形式。2. 企业特殊作业安全管理失管失控企业特殊作业安全管理制度存在缺陷。特殊作业风险辨识流于形式。特殊作业审批和安全措施确认等关键环节严重违规。同一作业涉及多种特殊作业的，特殊作业审批存在缺漏。3. 慈湖高新区及有关部门履行监管责任不力属地党委、政府未能统筹好发展和安全，基层危险化学品安全监管力量不足、专业监管力量未配齐配强。属地应急管理部门履行安全监管职责不到位，重服务轻监管执法，日常检查流于形式，缺乏针对性和有效性。

事故调查报告全文如下

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违规作业后果严重

而盲目施救如同火上浇油

一个个惨剧为我们敲响警钟！

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案例一

2022年7月17日，位于天津市津南区北闸口镇正营村的北义村3#污水提升泵站内，天津港德建筑工程有限公司的作业人员在进行井下潜水排污泵维护作业过程中，1名作业人员发生硫化氢中毒，后又有2名作业人员下井施救，相继发生硫化氢中毒。事故共造成3人死亡，直接经济损失（不含事故处罚）429.081万元。

案例二

2022年7月29日，河南省郑州市中牟县万滩镇辖区S312郑州境改建工程（郑汴交界至 G107 东移段）K21+140处西侧约90米的沥青混凝土拌合站内，发生一起较大中毒和窒息事故，发生事故的1#改性沥青发育罐内硫化氢等有毒有害气体含量超职业接触限值，作业人员违规进入有限空间作业，且中毒事故发生后，盲目冒险施救，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失625万元。

案例三

2022年11月18日，位于浙江绍兴市柯桥区马鞍街道的浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程，发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失824.7万元。

案例四

2022年5月11日，安徽省阜阳市的安徽昊源化工集团有限公司气化车间发生一起硫化氢中毒致死的生产安全事故。在气化车间检修过程中，2名作业人员中毒后感觉不适，1名监护人员盲目救援，在救援过程中先后晕倒。目前3名人员均已救出，其中1人当场死亡、2人经医院抢救无效死亡。

案例五

2022年4月17日，浙江省余姚市的吉宏表面处理有限公司发生中毒事故，车间员工谈某某在未确定加药槽内溶液酸碱度的情况下，将约15公斤硫化钠直接倒入，造成槽内瞬间沸腾，冒出大量灰色泡状液体，谈某某和随后盲目施救的5人因吸入高浓度硫化氢先后晕倒，其中3人因硫化氢中毒抢救无效死亡。

案例六

2014年1月9日，安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，作业人员违规进入泵操作井检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大，造成4人死亡、2人轻伤。

有限空间

有毒气体易积聚

预防措施不到位

往往“凶多吉少”

关于有限空间作业预防“硫化氢中毒”

这些知识一定要牢记！！！

硫化氢是什么？

硫化氢(H2S)是一种易燃且具有强烈臭味的窒息性气体，一旦中毒死亡率高，被称为“中毒杀手”。硫化氢中毒多发于管道疏通、污水清淤及其它硫化氢有限空间作业，应引起我们的高度关注。

硫化氢中毒有什么表现？

硫化氢在低浓度时表现为臭鸡蛋味但高浓度的硫化氢气体不仅闻不出味道还会直接麻痹嗅觉神经当空气中硫化氢浓度达到1000mg/m³时人体吸入可能发生闪电型死亡

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